Azoospermia e outras condições seminais

A dificuldade para engravidar está somente na mulher? Se você ainda pensa que sim, está na hora de reformular sua opinião, pois os fatores de infertilidade feminina e masculina são proporcionais. Inclusive, o homem pode ter condições graves que interferem nos planos de gestação de um casal, como azoospermia, oligozoospermia, entre outras. 

Azoospermia é uma alteração seminal caracterizada pela ausência de espermatozoides no ejaculado. Não se trata de uma doença, mas de uma condição que pode resultar de infecções genitais, disfunções hormonais, defeitos congênitos, cirurgias etc. 

O homem que tem azoospermia geralmente desconhece sua condição, pois ele pode ejacular sem dificuldades, apresentando volume normal de sêmen e sem manifestar nenhum sintoma de doenças subjacentes. Durante a investigação da infertilidade conjugal, um exame de espermograma pode revelar essa e outras alterações seminais.

Na população geral masculina, acredita-se que apenas 1% tenha azoospermia. Esse número é bem maior entre os homens que passam pela investigação da infertilidade, chegando a 15%.

Depois de revelada a azoospermia ou outras alterações seminais nos resultados do espermograma, é preciso investigar as causas. Então, outros exames são solicitados. Após uma avaliação aprofundada e individualizada, podemos estudar as possibilidades de tratamento conforme a origem do problema.

Tipos e causas de azoospermia

Fatores pré-testiculares, testiculares e pós-testiculares fazem parte das causas da azoospermia. Há dois tipos dessa alteração seminal: obstrutiva e não obstrutiva. A classificação é feita de acordo com as causas e características. Entenda!

Azoospermia obstrutiva

Nesse caso, os fatores envolvidos são pós-testiculares e responsáveis por obstrução nos ductos do trato reprodutivo, impedindo que os espermatozoides sejam transportados para se unir aos demais fluídos que compõem o sêmen.

Vale lembrar que os espermatozoides são produzidos nos testículos, amadurecem nos epidídimos e percorrem os ductos deferentes para se unir às secreções da próstata e das vesículas seminais, formando o sêmen. Portanto, quando há obstrução ductal, o líquido seminal é ejaculado, mas não contém os espermatozoides, que ficam presos no trato reprodutivo.

Homens com azoospermia obstrutiva têm produção normal de espermatozoides, o problema está somente no trajeto que os gametas devem percorrer. As principais causas das obstruções são:

• infecções genitais que causam processos inflamatórios, como epididimite e uretrite, levando à formação de tecido cicatricial que obstrui os epidídimos ou os ductos ejaculatórios;
• vasectomia;
• danos causados por outras cirurgias, como correção de hérnia inguinal;
• ausência congênita dos ductos deferentes.

Azoospermia não obstrutiva 

Na condição não obstrutiva, as causas são pré-testiculares, como disfunções hormonais, ou testiculares, como traumas nos testículos e varicocele. Esse tipo de azoospermia é mais frequente, assim como é considerado mais grave, visto que afeta a produção de espermatozoides.

Entre as causas da azoospermia não obstrutiva, estão:

• distúrbios do eixo hipotálamo-hipófise, glândulas responsáveis pela produção dos hormônios que estimulam os testículos a produzirem testosterona e espermatozoides;
• aumento na produção do hormônio prolactina (hiperprolactinemia);
• varicocele (dilatação das veias testiculares devido a falhas no retorno venoso);
• criptorquidia (não descida dos testículos para o saco escrotal);
• torção ou trauma testicular;
• ausência congênita de células germinativas;
• atrofia dos testículos associada ao histórico de caxumba;
• tratamentos oncológicos (quimioterapia e radioterapia);
• síndromes genéticas, como a de Klinefelter;
• uso excessivo de esteroides anabolizantes;
• exposição frequente a fatores ambientais gonadotóxicos, como metais pesados, temperaturas elevadas, agrotóxicos e outros produtos químicos danosos.

Outras alterações seminais

Além da azoospermia, há diversas condições seminais que reduzem a fertilidade do homem. São alterações na quantidade, na motilidade ou na morfologia dos espermatozoides. Dentre elas, estão:

• aspermia (ausência de sêmen);
• oligozoospermia (baixa contagem de espermatozoides);
• teratozoospermia (baixo índice de gametas com morfologia normal);
• astenozoospermia (baixa quantidade de gametas com motilidade progressiva);
• criptozoospermia (espermatozoides “escondidos”, isto é, ausentes na primeira análise microscópica, mas encontrados após processo de centrifugação);
• necrozoospermia (baixa quantidade de espermatozoides vivos em uma amostra).

Não raro, a análise seminal revela que o homem tem mais de um tipo de alteração espermática, por exemplo: oligoteratozoospermia, astenoteratozoospermia e assim por diante. Diante de resultados alterados, o paciente é indicado a realizar outros exames para investigar se existem doenças associadas.

Exames feitos na investigação diagnóstica

Quando falamos em investigação da infertilidade, é preciso incluir exames masculinos e femininos, pois mesmo que o homem tenha azoospermia, a mulher também pode ter fatores que dificultam a gravidez. Então, é fundamental que os dois sejam examinados.

Para avaliar o homem, é importante começar com uma investigação clínica completa, seguida de uma avaliação laboratorial da saúde geral. Muitos homens não fazem esse acompanhamento de rotina, e uma análise detalhada pode revelar alterações lipídicas e metabólicas que interferem na fertilidade.

Na avaliação clínica, são coletadas informações sobre o histórico médico, cirúrgico e reprodutivo, além de dados sobre o desenvolvimento puberal e o comportamento sexual, como diagnóstico anterior de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).

No exame físico, o urologista ou andrologista pode avaliar sinais clínicos de disfunções hormonais, assimetria ou atrofia testicular, presença de varicocele, entre outras alterações.

A principal ferramenta para avaliar as condições seminais é o espermograma. O exame consiste na coleta de amostras de sêmen que, em seguida, são submetidas à avaliação macroscópica e microscópica.

O exame de espermograma normalmente é concluído após análises de duas amostras diferentes de sêmen, colhidas com um intervalo de pelo menos 15 dias. Indica-se a abstinência sexual por 3 dias antes de cada coleta.

Dependendo dos resultados do espermograma e da suspeita clínica baseada na anamnese, outros exames podem ser indicados para uma investigação mais aprofundada das condições seminais, incluindo:

• dosagens hormonais;
• teste de prognóstico seminal ou espermograma com capacitação;
• ultrassom testicular;
• testes genéticos;
• ultrassom transretal;
• teste de fragmentação do DNA espermático.

Tratamentos para azoospermia e outras alterações seminais

A abordagem terapêutica depende das causas das alterações seminais. Algumas condições precisam de medicação, como as infecções e algumas disfunções hormonais, enquanto outras podem necessitar de cirurgia, como as varicoceles em grau avançado.

Na área da reprodução humana assistida, também existem várias estratégias para superar a infertilidade masculina. Diante de alterações discretas na motilidade ou morfologia dos gametas, o preparo seminal associado à inseminação intrauterina é uma opção. Diante de condições mais graves, como a azoospermia, a fertilização in vitro (FIV) com injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI) pode ser indicada.

Na FIV, é possível recuperar espermatozoides viáveis para o tratamento, mesmo quando eles não são obtidos com a coleta seminal convencional (por ejaculação em recipiente estéril). Assim, para os homens com azoospermia, pode-se indicar as técnicas de recuperação espermática:

• PESA e MESA (aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo e aspiração microcirúrgica de espermatozoides do epidídimo), que possibilitam a coleta de gametas nos ductos que ficam atrás dos testículos, nos casos de azoospermia obstrutiva;
• TESE e Micro-TESE (extração de espermatozoides dos testículos e extração de espermatozoides por microdissecção testicular), procedimentos indicados para homens com azoospermia não obstrutiva, nos quais pode ser possível coletar os gametas ainda nos testículos, ondo ocorre a produção espermática.

Com as técnicas de reprodução humana que temos hoje, podemos superar grande parte das limitações reprodutivas de homens com azoospermia e outras condições seminais que causam infertilidade masculina. Antes de partir para tratamentos avançados, também podemos pensar em outras possibilidades, com base na avaliação detalhada de cada casal, feita com empatia e um olhar individualizado de um médico que sabe exatamente qual é o peso desse desafio.